Гинекомастия — это увеличение объема молочной железы у мужчины за счет разрастания составляющих ее тканей.
Она может быть истинной и ложной. При истинной гинекомастии отмечается рост железистой ткани молочной железы, при ложной (липомастии, или псевдогинекомастии) — увеличивается количество жировой ткани вокруг железы. Сама железа может быть не изменена. Еще один вариант псевдогинекомастии — последствие резкого похудения, когда в области молочной железы формируется избыток кожи.
Процесс чаще всего двусторонний, реже — односторонний.
Причины гинекомастии
Гинекомастия может быть физиологической (в период новорожденности и в пубертатный период). Связано это с особенностью выработки мужских половых гормонов и формирования гипоталамо-гипофизарной системы контроля.
Патологическая гинекомастия у взрослых мужчин связана с целым рядом заболеваний, которые в итоге приводят к нарушению баланса между женскими и мужскими половыми гормонами:
- эндокринные заболевания (недостаточность андрогенов, гиперпродукция эстрогенов и пролактина, гипотиреоз и тиреотоксикоз, дефицит кортизола);
- ожирение и метаболический синдром;
- низкая физическая активность;
- значительная потеря веса (вторичный дефицит тестостерона);
- синдром избытка ароматазы (фермента, превращающего мужские гормоны в женские);
- гипогонадизм (гипергонадотропный и гипогонадотропный);
- хронические заболевания почек и печени;
- врожденные генетические синдромы (синдром Кеннеди, синдром нечувствительности к андрогенам);
- заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз);
- наркомания и алкоголизм;
- прием определенных групп медикаментов, анаболиков.
При гинекомастии, особенно односторонней, необходима онкологическая настороженность.
Второй группой причин являются новообразования:
- яичек
- предстательной железы
- надпочечников
Рак самой молочной железы встречается у мужчин редко — менее 1%. И наличие гинекомастии не является усугубляющим фактором для этого заболевания.
Классификация
Классификаций гинекомастии несколько (Simon, Cordova, Rohrich), основаны они на оценке размеров ареолы, молочной железы, их расположении (опущении), наличии субмаммарной складки.
Согласно классификации Cordova, выделяют:
- I стадия — увеличение и набухание ареол, размер железы ограничен ареолой;
- II стадия — молочные железы уже заметно увеличены, сосково-ареолярный комплекс выше субмаммарной складки;
- III стадия — значительное увеличение и опущение молочных желез, расположение соска с ареолой ниже субмаммарной складки не более чем на 1 см;
- IV стадия — значительное увеличение и опущение молочных желез, расположение соска с ареолой ниже субмаммарной складки более чем на 1 см.
Клиническая картина
Клиническая картина гинекомастии заключается в увеличении молочных желез. Может быть несколько вариантов этого процесса:
- Увеличение объема молочной железы с изменением нижнего края большой грудной мышцы (его скругление за счет разрастания железистой ткани).
- Наличие плотных образований под ареолами. При небольшом количестве жировой ткани может пальпироваться контур железы.
- Изменение формы и размера ареол. Они становятся выпуклыми, набухшими, повышается их чувствительность.
- Возможны выделения из сосков, болезненность, зуд в области молочной железы.
Диагностика
В первую очередь проводится внимательный осмотр. Он включает в себя измерение талии, бедер, расчет индекса массы тела, выполнение биоимпедансометрии для оценки процентного состава тела (белки, жиры). Необходима визуальная оценка молочных желез, пальпация, УЗИ-исследование. Золотым стандартом обследования молочной железы является маммография — рентгенологическое исследование, которое позволяет исключить новообразования и оценить характер изменений. При необходимости может быть выполнена биопсия. Также обязательным является осмотр и пальпация половых органов для исключения возможных причин гинекомастии.
Лабораторная диагностика включает оценку уровня гормонов: лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, пролактина, α-фетопротеина, общего и свободного тестостерона, хорионического гонадотропина человека, кортизола, дегидроэпиандростерон-сульфата, эстрадиола, свободного тестостерона, ТТГ, свободных Т4 и Т3, проводится анализ показателей функции печени и почек.
Лечение
Для планирования лечения имеет значение длительность гинекомастии, время начала заболевания, использовании медикаментозных препаратов, данные осмотра и пальпации, наличие сопутствующей хронической патологии.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение необходимо и возможно, когда выявлена эндокринная причина заболевания. Также очень важно начать лечение в первые месяцы, пока не сформировались фиброзные изменения молочной железы.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является методом выбора для пациентов с длительно протекающим заболеванием. Объем и тип операции зависят от размера увеличения груди и количества жировой ткани. Могут использоваться эндоскопические способы операции, которые минимизируют травму тканей и ускоряют процесс реабилитации.
Операции проходят под общим обезболиванием. Предварительно хирург делает разметку на коже грудной клетки, формируя так называемую хирургическую карту будущего вмешательства. На коже отмечают важные анатомические структуры, ориентиры, области, подлежащие удалению и последующему сопоставлению.
При псевдогинекомастии выполняется липосакция — удаление избытка жировой ткани.
Операция проводится через небольшие доступы вокруг ареолы. В разрез вводится специальный инструмент — канюля, который разрушает жировую ткань в заданной области. Также может применяться ультразвуковое оборудование.
Липосакция может быть этапом операции при комбинированных видах гинекомастии. С ее помощью удается предотвратить такие последствия удаления молочной железы как вдавление соска, асимметрия, неровность поверхности области грудной мышцы.
При истинной гинекомастии хирургическое лечение направлено на резекцию железистой ткани молочной железы (мастэктомия). Есть несколько вариантов хирургической техники, и выбор зависит от выраженности гинекомастии и предпочтений хирурга:
- Разрез по ареоле. Так же как и при липосакции, разрезы проходят по краю ареолы, иногда могут быть немного расширены в стороны. Выполняется удаление железы, сосок с подлежащими тканями сохраняется.
- Доступ из субмаммарной складки, из области подмышечной впадины. Не все хирурги признают эстетичность таких доступов, но в некоторых случаях, при большом объеме железы — этот подход обеспечивает хорошую визуализацию.
- Комбинированные способы.
- Авторские методики.
При любом варианте и стадии заболевания может присутствовать избыток кожи, тогда выполняется ее иссечение (подтяжка груди).
Психологический фактор
Пациенты с гинекомастией могут испытывать различные эмоциональные переживания: неудовлетворенность внешним видом, страх, стыд, беспокойство, даже депрессию. Успешная операция положительно влияет на психологическое состояние пациента, что иногда даже более значимо, чем косметическая коррекция.
Реабилитация
Реабилитация протекает комфортно — косметические швы снимают через несколько дней. При некоторых видах операции возможна установка дренажа, который убирают через 1-2 дня. Обязательно ношение компрессионного трикотажа в течение месяца. Швы становятся незаметными в течение полугода. Чувствительность ареолярной области, соска обычно не меняется.
